Praxisinformationen zum Coronavirus

Aufgrund der aktuellen Situation zur Vermeidung der Ausbreitung des Corona-Virus bitten wir um Ihre Mithilfe. Haben Sie Erkältungsbeschwerden wie Fieber und Husten bleiben Sie bitte zuhause und kommen nicht unangemeldet in unsere Praxis. Diese Maßnahme müssen wir zum Schutz der bisher nicht erkrankten Patientinnen und Patienten treffen. Um einer Überlastung unserer Telefonleitung entgegen zu wirken, nutzen Sie bitte dieses Kontaktformular. Während der Sprechstundenzeiten wird sich ein Arzt mit Ihnen in Verbindung setzen, um ein weiteres Vorgehen zu besprechen. Außerhalb der Sprechstundenzeiten wenden Sie sich bitte zusätzlich an den Bereitschaftsdienst 116 117.

Für weitere Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Ebenso bekommen Sie weitere Informationen beim Gesundheitsamt oder dem Robert-Koch-Institut (RKI) unter www.rki.de.

Sollten sich Änderungen ergeben werden wir hier weitere Informationen einstellen.

Fragebogen zur Risikoabschätzung und Unterscheidung
Grippaler Infekt/ Influenza / Corona

Bitte füllen Sie mindestens alle Pflichtfelder aus.

    FrauHerr

    Vorname (Pflichtfeld)

    Nachname (Pflichtfeld)

    Ihr Geburtsdatum (Bitte folgendes Eingabeformat verwenden: dd.mm.jjjj) (Pflichtfeld)

    Telefonnummer (Pflichtfeld)

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Datum (heute) (Bitte folgendes Eingabeformat verwenden: dd.mm.jjjj) (Pflichtfeld)


    Beschwerdebild

    Plötzlicher Krankheitsbeginn? (Pflichtfeld)
    janein


    Akute Luftnot? (Pflichtfeld)
    janein

    Symptombeginn: (Bitte folgendes Eingabeformat verwenden: dd.mm.jjjj) (Pflichtfeld)

    Akute Luftnot? - in Ruhe (Pflichtfeld)

    Akute Luftnot? - bei Belastung (Pflichtfeld)


    Fieber? (Pflichtfeld)
    janein

    Wie hoch ist max. das Fieber?

    Symptombeginn: (Bitte folgendes Eingabeformat verwenden: dd.mm.jjjj) (Pflichtfeld)


    Abgeschlagenheit? (Pflichtfeld)
    janein

    Symptombeginn: (Bitte folgendes Eingabeformat verwenden: dd.mm.jjjj) (Pflichtfeld)


    Husten? (Pflichtfeld)
    janein

    Symptombeginn: (Bitte folgendes Eingabeformat verwenden: dd.mm.jjjj) (Pflichtfeld)


    Gliederschmerzen?
    janein


    Halsschmerzen/-kratzen?
    janein


    Schnupfen
    janein


    Kopfschmerzen
    janein


    Durchfall
    janein


    Anderes? (z.B. Schluckbeschwerden, Ausschlag)


    Weitere Anamnese?

    Waren Sie kürzlich verreist?
    janein
    Wenn ja, in welchen Stadt/ Land?

    Haben Sie sich in einem Risikogebiet für Coronavirus aufgehalten? (Pflichtfeld)
    janein
    Wenn ja, in welchen Stadt/ Land?

    Haben Sie sich in einem Risikogebiet für Coronavirus aufgehalten? (Pflichtfeld)
    janein
    Wenn ja, in welchen Stadt/ Land?

    Haben Sie Kontakt mit einem bestätigten Corona-Patienten gehabt? (Pflichtfeld)
    janein
    Wenn ja, in welchen Stadt/ Land?

    Haben Sie Kontakt mit einer Person gehabt, bei der ein Corona-Verdacht besteht? (Pflichtfeld)
    janein
    Wenn ja, in welchen Stadt/ Land?

    Haben Sie chronische Erkrankungen?
    janein
    Wenn ja, welche?

    Haben Sie aufgrund einer Erkrankung ein geschwächtes Immunsystem?
    janein
    Wenn ja, welche Erkrankung?


    Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@imme-herzberg.de widerrufen. (Pflichtfeld)

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    Petra Imme
    Dr. med. Matthias Herzberg

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    Verantwortlich für den Inhalt:
    Dr. med. Matthias Herzberg
    Stand:  18. November 2020